Die Apotheken sollen es richten

Die Spitex Winterthur will ihr Medikamentenmanagement künftig mithilfe von Quartierapotheken organisieren. Das spart Zeit und bewirkt, dass sich die Spitex-Mitarbeitenden wieder auf ihr Kerngeschäft konzentrieren können: Die Pflege und Begleitung von Menschen mit gesundheitlichen Herausforderungen und in Lebensübergängen.

Ist das Richten von Medikamenten eine Kernaufgabe der ambulanten Pflege? Nein, findet die Spitex Winterthur und prüft für die Zukunft eine engere Zusammenarbeit mit den über 40 Apotheken in den Quartieren der Stadt. «Die Umstellung des Medikamentenmanagements mit der Integration von verblisterten Medikamenten wird nicht von heute auf morgen geschehen. Ziel ist es, im Laufe dieses Jahres die Prozesse zu analysieren und dem Bedarf anzupassen», erzählt Claudia Wussler, Leiterin Betriebe der Spitex Stadt Winterthur. Die Verantwortung für dieses Projekt tragen Michèle Brunner, Projektleitung Spitex Winterthur, und die Pflegeexpertin MScN Margrit Hilpertshauser. Hintergrund ist aber nicht die Zürcher Heilmittelverordnung, welche den Spitex-Organisationen im Kanton die Lagerung und Bewirtschaftung der Medikamente in den Stützpunkten untersagt, sondern der hohe Aufwand für Bestellung und Logistik der Medikamente, welcher von anderen Anbietern im Gesundheitsmarkt erbracht werden kann. Nicht zuletzt spielen auch Sicherheitsgedanken mit: «Das Richten der Medikamente ist fehleranfällig, vor allem wenn es wie in unserem Falle zu Hause beim Klienten geschieht, wo das Ablenkungspotenzial hoch ist», erklärt Pflegeexpertin Margrit Hilpertshauser. Ausserdem sei es kein Kerngeschäft der Pflege und eher eine medizinisch-administrative Aufgabe.

Beim Klienten gelagert und gerichtet
In der Spitex werden Medikamente meist in Wochendosetten-Systemen gerichtet, die für die Klientinnen und Klienten einfach zu handhaben sind. Üblich ist die Lagerung von Medikamenten beim Klienten zu Hause. Sie werden vor Ort gerichtet und nach dem Vieraugenprinzip kontrolliert. Das ist aufwendig für die Spitex, aber auch für die Klienten, da sie dafür zweimal besucht werden müssen. Eine Ausnahme bildeten Medikamente, bei denen die Sicherheit der Klientinnen und Klienten gefährdet ist, wenn sie zu Hause aufbewahrt werden, z.B. bei Menschen mit Demenz oder Suchterkrankungen: Diese Medikamente wurden bis anhin im Stützpunkt gelagert. Nun werden sie auch beim Klienten gelagert werden müssen – allerdings in einem abschliessbaren Koffer.

Die Situation jedes Klienten wird geprüft
Alle anderen Klientinnen und Klienten können ihre Medikamente in Zukunft verblistert in der Apotheke beziehen. Ein «Blister» ist eine Tablettenverpackung, aus der einzelne Tabletten entnommen werden können. Seit einigen Jahren werden Blisterkarten oder Schlauchblister angeboten, in denen die Medikamentenportionen für individuelle Patienten zusammengestellt sind. «Wir prüfen die Situation jedes Klienten und schauen, ob eine Verblisterung Sinn macht», erklärt Projektleiterin Michèle Brunner. Ausserdem kann jeder Spitex-Klient selber entscheiden, ob er sich die Medikamente zusenden lassen oder sie selber in der Apotheke abholen möchte. Wer noch fit ist für den Gang zur Apotheke, solle das weiterhin so machen. Diese Aktivierung bewirkt, dass der Klient oder die Klientin die Kontakte im Quartier pflegt. «Für Klienten, die sich von uns die Medikamente richten lassen und keine weiteren Dienstleistungen von uns beziehen, macht eine Verblisterung durchaus Sinn», ist Margrit Hilpertshauser überzeugt. «Die Umstellung des Systems zwingt uns, bei jeder Pflegeplanung genau zu überlegen, was der Klient braucht: das ‹technische› Richten der Medikamente wegen einer Seh­einschränkung oder die Begleitung und Beratung im Umgang mit Schmerzen und Schmerzmedikamenten?»

Das Monitoring und die Beratung im Symptommanagement sind Kernaufgaben der Pflege, die in der Planung oft nicht ausgewiesen, aber von essenzieller Bedeutung sind. Gerade auch komplexe, aber stabile Medikationen eignen sich für die Verblisterung. «Bei einigen Klienten werden die Medikamente weiterhin zu Hause gelagert und durch die Spitex gerichtet. Zum Beispiel am Anfang einer Blutdruck-Einstellung oder Antikoagulation (Blutverdünnung), wenn es häufige Dosisanpassungen braucht. Wir werden individuell für jeden Klienten abklären, welches die beste Lösung ist», erklärt Hilpertshauser. Flüssige Medikamente und Pulver müssen wie bisher separat abgegeben werden.

Mehr Sicherheit und weniger Prozesse
Laut dem Fehlermeldesystem CIRS gehören Medikationsfehler zu den häufigsten Fehlern überhaupt. Die Produktevielfalt der Medikamente hat zugenommen und die kostengünstigeren Generika verzichten auf ausgefallene Designs der Medikamente, was dazu führt, dass alle Tabletten gleich aussehen. Durch die Multimorbidität steigt auch die Anzahl Medikamente. Die Verblisterung durch die Apotheken stellt sicher, dass diese auch zusammenpassen: «Unsere Klienten bekommen Medikamente von verschiedenen Ärzten verordnet. Wir stellen mit der Spitex-Software Perigon eine Medikationsliste zusammen und lassen diese vom zuständigen Hausarzt kontrollieren. Dieser Prozess wird mit der Verblisterung durch die Apotheken vereinfacht, da die Apotheken mit den verblisterten Medikamenten jeweils den aktuell­sten Medikamentenplan mitliefern», so Hilpertshauser.

Bei den rund 40 Apotheken in der Stadt Winterthur ist das Anliegen der Spitex auf grosses Interesse gestossen. Diese bieten in Zeiten der Online-Einkäufe vermehrt neue Dienstleistungen wie Blutdruckmessungen, Blutzuckermessungen, Verbandswechsel und eben Verblisterungen an. Eine der Apotheken in Winterthur verfügt über eine eigene Blistermaschine, die restlichen arbeiten mit Blisterkarten oder beziehen Schlauchblister von externen Blisterzentren. «Die Zusammenarbeit muss sich noch entwickeln, mit jeder Apotheke wird es ein individuelles Arrangement geben», erklärt Michèle Brunner. Dabei muss auch geklärt werden, wer welchen Anteil am Medikationsprozess verantwortet. «Es geht ja nicht nur ums Richten, Liefern und Abgeben, sondern auch um die Begleitung und Betreuung, die Adherence und die Einschätzung der Symptomatik», betont Claudia Wussler. «Unsere Herausforderung wird nun sein, stärker auf die Koordination und vor allem die Beratung der Klientinnen und Klienten zu fokussieren.»

In einem nächsten Schritt wird die Spitex Stadt Winterthur ihre Mitarbeitenden an den sechs Standorten in der Umsetzung der Neuerung im Medikamentenprozess begleiten, denn sie alle haben eine wichtige Aufgabe: Sie müssen gemeinsam mit den Klientinnen und Klienten und ihren Angehörigen den optimalen Prozess besprechen und planen. Das braucht je nach Situation auch Anpassungen in der Zusammenarbeit mit den Hausärzten. Doch bevor dies gemacht werden kann, muss geklärt werden, ob ein Submissionsverfahren eingeleitet werden muss, also ob die Aufträge an die Apotheken ausgeschrieben werden müssen.

Kapazität für andere Pflegeaufgaben schaffen
Die Umstellung im Medikationsprozess braucht Zeit und viel Klärungsarbeit. Längerfristig werden durch die andere Organisation von Aufgaben Kapazitäten frei, die eine Professionalisierung im Bereich der Koordination und Begleitung bewirken. Die Spitex Stadt Winterthur verspricht sich durch die Anpassung im Medikamentenmanagement auch eine Stärkung der Quartiere. «Jedes Quartier hat eigene Hilfsangebote, oft kennt man diese kaum. Die Spitex Stadt Winterthur sieht sich als Networker, als Vernetzer von Dienstleistungen. Die frei gewordenen Ressourcen der Spitex Stadt Winterthur werden also nicht nur in Begleitung, Betreuung und Adherence eingesetzt werden, sondern auch in Koordinationsaufgaben einfliessen und die Qualität der Angebote der Spitex stärken.

Nadia Rambaldi